Page 5 - Form
P. 5

‫تنگی نفس *‬
                                                                ‫آپنه *‬

                                ‫تاکی پنه *‬
                                ‫برادی پنه *‬
                                ‫تنفس صدا دار *‬
‫خلط *‬

‫دارای سوند دارای استوما‬  ‫سیستم دفعی تحت اختیار کاهش اختیار بی اختیاری‬

                         ‫ادرار *‬

                         ‫مدفوع *‬

‫وضعیت روانی ندارد نسبی کامل‬
  ‫آگاهی به زمان و مکان *‬
                                                                  ‫اختلال خواب *‬
                                  ‫اضطراب *‬
                                  ‫آژیته *‬
                                                                  ‫افت حافظه کوتاه مدت *‬
                                                                  ‫افسردگی *‬
                                                                  ‫اختلال در قضاوت *‬
                                                                                       ‫پرخاشگری و احتمال‬
                                                                  ‫*‬
                                                                                     ‫خطر برای خود و دیگران‬

‫محل مهر مؤسسه‬            ‫محل مهر و امضا پرستار‬
   1   2   3   4   5