Page 4 - Form

‫انجام فعالیت های روزانه زندگی‬

‫تحرک و‬ ‫استحمام دستشویی رفتن‬ ‫لباس پوشیدن‬ ‫غذا خوردن‬ ‫نوع فعالیت‬
‫جابجایی‬ ‫مستقل‬

‫*****‬

‫نیازمند کمک‬

‫توضیحات ‪- - - - -‬‬

‫بررسی سیستم های بدن‬

‫شدید‬ ‫خفیف‬ ‫ندارد‬ ‫سیستم حسی‬
‫شدید‬ ‫اختلال تکلم‬
‫شدید‬ ‫*‬ ‫اختلال بینایی‬
‫شدید‬ ‫*‬ ‫اختلال شنوایی‬
‫*‬
‫سیستم حرکتی‪-‬عضلانی‬
‫خفیف‬ ‫ندارد‬ ‫اختلال در دست وشانه‬
‫*‬
‫*‬ ‫اختلال تنه‬
‫اختلال اندام های‬
‫*‬
‫تحتانی‬
‫خفیف‬ ‫ندارد‬
‫*‬ ‫سیستم قلب و عروق‬
‫*‬ ‫درد قفسه سینه‬
‫خفیف‬ ‫*‬ ‫ادم عمومی‬
‫ندارد‬
‫رنگ پردیگی و سردی‬
‫اندام ها‬

‫سیستم تنفسی‬