Page 1 - Form
P. 1

‫يا َم ِن ا ْس ُم ُه َدوا ٌء َو ِذ ْك ُر ُه ِشفا ٌء‬

                    ‫خدمات پرستاری در منزل زیبا تدبیر‬

                          ‫فرم ارزیابی بیمار‬

           ‫سن‪23 :‬‬         ‫اطلاعات دموگرافیک‬                                                ‫نام‪ :‬شایان‬
         ‫دین‪ :‬اسلام‬                                                                 ‫تاریخ تولد‪1378/01/07 :‬‬
 ‫منبع اطلاعات‪ :‬خود بیمار‬            ‫نام خانوادگی‪ :‬رادمنش‬
‫تلفن همراه‪09125623481 :‬‬                 ‫تحصیلات‪ :‬دیپلم‬                                   ‫نام پدر‪ :‬حسین‬
                                         ‫جنسیت‪ :‬مذکر‬                                ‫حمایت خانوادگی‪ :‬دارد‬

                                     ‫وضعیت تأهل‪ :‬مجرد‬

                          ‫وضعیت ارتباطی‬

‫نیاز به مترجم‪ :‬خیر‬        ‫زبان و نوع گویش‪ :‬فارسی‬           ‫سطح هوشیاری‪ :‬هوشیار‬
                                                          ‫نحوه صحبت کردن‪ :‬واضح‬
              ‫وضعیت همکاری‪ :‬همکاری دارد‬

                          ‫علائم حیاتی‬

              ‫نبض‪108 :‬‬                            ‫فشار خون‪13/8 :‬‬
              ‫تنفس‪21 :‬‬
                                         ‫درجه حرارت‪ 36/6 :‬درجه سانتی گراد‬

                          ‫اطلاعات محل زندگی‬

‫آسانسور‪ :‬بله‬  ‫طبقه‪ :‬دوم‬   ‫نوع منزل‪ :‬آپارتمان‬              ‫شماره منزل‪0214453282 :‬‬

‫آدرس‪ :‬استان تهران ‪ -‬منطقه ‪ ،13‬شهر تهران‪ ،‬اکباتان ‪ ،13966/‬بزرگراه شهید سرلشگر حسین لشگری‪/‬خیابان‬
                                                                                                  ‫شهدای صنایع هوایی‬
   1   2   3   4   5